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尊宝娱乐平台app新型农村合作医疗管理委员会关于调整和完善2016年新农合运行方案的通知

发布时间:2015-12-30    来源:尊宝娱乐平台app    作者:    字体:【  】    浏览次数:9048次

 

蓝合管委发〔2015〕2号

 

尊宝娱乐平台app新型农村合作医疗管理委员会

关于调整和完善2016年新农合运行方案的通知

 

各镇人民政府,蓝关街道办事处,县人民政府各有关部门:

2016年,新农合筹资标准为每人每年560元,其中,各级财政补助430元,农民个人缴纳130元。为进一步提升新农合制度保障水平,扩大受益面,规范新农合基金管理,稳妥推进大病保障,深化支付制度改革,完善技术转诊,推动分级诊疗。根据陕西省新型农村合作医疗协调小组《关于印发2015年全省新农合工作指导意见的通知》(陕合疗组发〔2015〕1号)和西安市卫生局《关于做好2015年新农合有关工作的通知(市卫发〔2015〕163号)文件精神等有关规定,结合我县实际,现就调整和完善2016年新农合运行方案通知如下:

一、补偿模式

继续实行以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和特殊慢性病补偿的模式。

二、基金划分

新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金(用于门诊统筹补偿和特殊慢病补偿)、大病保障基金和住院补偿基金四部分。其中,风险基金总规模保持在年筹资总额的10%,今年不再提取;门诊补偿基金占年筹资总额的20%;大病保障基金按上级规定标准提取;其余基金为住院补偿基金。住院补偿基金、门诊补偿基金允许年底互调平衡。

三、基金使用

(一)关于封顶线。

门诊统筹封顶线实行个人封顶,户内通用,按家庭参合人数×150元设定;特殊慢病个人补偿封顶线为Ι类2万元,Ⅱ类5000元,鉴定为两种(含)以上病种的,封顶线按最高类别病种限额执行;住院补偿封顶线为每人每年13万元。

(二)门诊补偿基金使用。

1、关于门诊统筹的补偿标准。门诊统筹工作坚持诊次总额预付制;补偿比例按村卫生室80%、镇卫生院70%进行补偿。中药汤剂和针灸治疗门诊统筹扩大到县内二级和一级民营医疗机构,报销比例为70%,纳入门诊统筹封顶线。

一般诊疗费按照陕西省卫生厅基层医疗卫生机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知执行。

2、关于特殊慢病的补偿标准。特殊慢病实行凭票报销,报销比例统一为70%。鉴定为特殊门诊慢性病的患者应在自己选定的医疗机构就诊方可享受报销。特殊门诊慢性病患者在县内选定定点医疗机构治疗的,持门诊病历、复式处方、收费票据等在就诊医疗机构合管科享受直通车报销;在县外选定的定点医疗机构就诊,在户口所在地镇卫生院按季度于每年3月、6月、9月和12月分四次报销。

改进特殊门诊慢性病鉴定、报销程序。对经过二、三级医院确诊并规范治疗的白血病、恶性肿瘤、器官移植后用药、尿毒症三期肾透析、血友病、重性精神病、肝硬化等界限清晰,符合确定条件的疾病,由卫生院按月初审、上报资料,经办中心按程序确定发证。有条件的,由确诊、治疗医院初审填证,由患者或家属带资料到经办中心复核、认定。省、市新农合定点医疗机构被患者选定为就诊医院的,要创造条件实行直通车报销,报销时应严格审核患者身份,按规定进行报销。

特殊慢病分为两类:

(1)特殊慢病Ι类(年度补偿最高限额2万元):

尿毒症三期肾透析

恶性肿瘤门诊治疗

各类器官移植后用药

白血病

血友病

(2)特殊慢病Ⅱ类(年度补偿最高限额5000元):

老慢支、慢性阻塞性肺病

心脑血管疾病康复期

糖尿病伴并发症

精神病

再生障碍性贫血

肝硬化

癫痫

系统性红斑狼疮

慢性活动性肝炎

慢性肾小球肾炎

紫癜性肾炎

帕金森氏综合症

肾病综合症

类风湿性关节炎

甲状腺功能减退症

甲状腺功能亢进

高血压病Ⅲ级且年满60岁

特发性血小板减少性紫癜

强直性脊柱炎

(三)大病保障基金使用和民政救助的衔接。

大病保障基金按照西安市城乡居民大病保险当年政策规定执行,大病保险补助后符合民政救助政策的可申请医疗救助。

(四)住院补偿基金使用。

1、关于住院补偿起付线和补偿比例(以下补偿比例均包含提高中医药补偿比例在内)。

县境内镇级以及一级医疗机构起付线按医疗机构住院费用划定。起付线150元的医疗机构有灞源、葛玉、横岭、鹿塬、洩湖5家中心卫生院和安村、葛牌、红门寺、厚镇、华胥、金山、九间房、蓝关、蓝桥、马楼、孟村、李后、三里镇、史家寨、汤峪、辋川、小寨、冯家村、玉川、张家坪20家卫生院;起付线200元的医疗机构有焦岱中心卫生院、普化中心卫生院;起付线300元的医疗机构有玉山中心卫生院、尊宝娱乐平台app友谊医院、尊宝娱乐平台app现代医院、圣邦医院,报销比例统一为90%。

县境内的县级及二级定点医疗机构起付线450元的有尊宝娱乐平台app医院、尊宝娱乐平台app中医医院、尊宝娱乐平台app妇幼保健院、西安益康精神病医院;起付线200元的医疗机构有汤峪疗养院。报销比例统一为85%。

县境外二级(含市二级)定点医疗机构的起付线为1000元,其中大平医院、大华医院、十里铺社区卫生服务中心、长安鸿强医院、西安灞桥东城医院、西安碑林春生医院、长安聂河中医医院起付线为600元。报销比例统一为75%。

市级定点三级医疗机构的起付线为2000元,补偿比例为60%。

省级定点三级医疗机构实施三级收费标准的起付线为3000元,补偿比例为55%;二级医疗机构的起付线为2000元,补偿比例为65%。

2、县内一、二级医疗机构试行门诊手术、日间手术纳入报销,不设起付线,纳入住院报销封顶线。

(1)纳入门诊手术、日间手术报销疾病种类

①乳腺纤维瘤

②体表肿物

③包皮环切术

④骨折手法复位外固定

(2)补偿比例,统一为70%

(3)补偿范围

骨折患者可纳入报销项目:①X线正侧位;②心电图检查;③手法复位;④石膏固定;⑤夹板固定;⑥术后口服1至2种药物的费用。

手术患者可纳入报销项目:①心电图检查;②血常规检查;③手术费、麻醉费;④凝血四项、血糖测定;⑤术后3日内1种抗生素的费用。

未提及项目均不纳入报销。

(4)补偿程序

患者持门诊发票、门诊病历、诊断证明、门诊费用清单原件、户口本、患者身份证、合疗证及本年合疗缴费票据复印件到就诊医院合疗科报销(外伤患者需提供外伤原因调查表)。

3、在非定点医疗机构住院治疗不予报销,因急诊在西安市区(原城六区)非定点医疗机构住院的,二级及以下医疗机构参照市二级定点医疗机构补偿标准的70%支付,三级医疗机构参照市三级定点医疗机构补偿标准的70%支付,符合单病种的按单病种补偿定额的70%支付。

4、对以下重大疾病在各级医疗机构住院报销比例上浮5%(但最高不能超过90%):

儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、血友病、甲状腺机能亢进、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、唇腭裂、艾滋病机会性感染。

5、恶性肿瘤患者住院同年度连续放、化疗治疗的,只设一次起付线,后续放、化疗时不再设置起付线。

6、参合农民中80周岁以上(含80周岁)、90岁以上(含90周岁)老人在各级定点医疗机构的住院补助比例分别提高到80%(在县级医院住院提高到85%)、90%(不分医院级别)。

7、14周岁以下的儿童患者(不论科别)、五官科(含口腔)患者起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。

8、住院前门诊检查。二级及以上医疗机构在同一定点医疗机构住院前一周门诊诊断检查并连续住院治疗的患者,其门诊检查费用纳入本次住院补助范围。属单病种管理的病例,与诊断相关的门诊检查费用按55%予以补助。各镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。

9、住院期间,因本院不具备条件,经本院同意并按要求填写《大型检查申请单》,在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补助范围。

10、关于外出、外伤的补偿。在西安市区(原城六区)以外务工、居住的患者应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊,并在住院7日内向县新农合经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明,就诊医院等级证明,就诊医院新农合定点证明(急诊证明)及相关医疗文件等,本人或委托他人出院后60个工作日内在县新农合经办中心办理补偿手续,在指定地点领取补偿款,跨年度住院报销以出院年份报销办法结算。补偿办法:二级及以下医疗机构起付线为1000元/人次,按75%补偿;三级医疗机构起付线为2000元/人次,按60%补偿;在当地非新农合定点医院住院不予补偿(急诊除外)。

所有外伤病例实行先公示后补偿,坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则,补偿办法按同级同类医疗机构补偿标准计算后按70%支付。

11、关于单病种补偿。正常分娩、剖宫产补偿按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于加强全省新农合制度建设的通知》(陕合疗组办发〔2014〕2号)文件执行,其他单病种按医院起付线标准重新调整。起付线为1000元、600元、450元的县境内外二级定点医疗机构执行附表1标准,起付线为300元的医疗机构执行附表2标准,起付线为200元的医疗机构执行附表3标准,起付线为150元的医疗机构执行附表4标准。市三级医疗机构单病种不设最高限额,按市二级医疗机构补偿标准进行补偿。

12、对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用纳入门诊报销,对于结核病在用好公共卫生专项费用的基础上,剩余部分纳入新农合门诊报销。以上两类疾病的诊治需在疾控部门确定的定点医疗机构就诊,按照门诊统筹管理办法,凭门诊病历、诊断证明以及费用发票报销,补偿比例为70%。我县狂犬病规范化门诊设在县医院和县中医医院,结核病门诊设在县医院。

普通结核病住院病人,在西安市结核病胸部肿瘤医院报销,比例提高到70%。对三级综合(专科)定点医疗机构精神类疾病患者执行二级医疗机构起付线。

13、跨年度住院结算以出院时间为准。

(五)关于新生儿的补偿。

当年出生的新生儿(符合计划生育范围内的)可随参合母亲或父亲(新生儿户口随父的)享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲或父亲(新生儿户口随父上户口后)享受新农合补偿,与参合母亲或父亲分别结算,共同享受一个封顶线。

(六)关于全口义齿修复敬老工作。

对年满65周岁,全口牙齿完全自然脱落(缺失),自愿镶装全口义齿的参合农民,新农合采用单病种定额付费模式进行费用补偿。

四、其他

(一)各级定点医疗机构参照《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于明确新农合市级定点医院报销有关问题的通知》,执行如下规定:

1、全血、成份血及生物制品报销办法:使用全血、成份血及《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录(2011年版)》内的生物制品,纳入新农合补偿范围,按规定的补偿比例报销。

2、特殊检查报销办法:特殊检查全部纳入新农合补偿范围,按规定比例报销。三级医院单项单次检查费用在150元以上(不含150元),二级医院单项单次检查费用在100元以上(不含100元)的医疗检查项目,经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入新农合补偿范围。

3、特殊材料报销办法:特殊材料应首选国产材料,可全部纳入新农合补偿范围,按规定比例报销;合资及进口特殊材料费用的70%纳入新农合补偿范围。使用特殊材料经患者本人或家属同意,签署知情同意书后,方可纳入新农合补偿范围。以上特殊材料是指在陕西省物价局、陕西省卫生厅印发的《陕西省医疗服务项目价格(2011版)》中所列特殊卫生材料类及经物价部门批复或通知的特殊材料。

(二)不予报销范围。

根据《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发西安市新型农村合作医疗不予报销范围的通知》,新型农村合作医疗不予报销范围(暂行)如下:

1、不予报销的项目

(1)《陕西省医疗服务项目价格(2011版)》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目;

(2)《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录(2011年版)》及新农合相关补充规定外的药品费用;

(3)在非新农合定点医疗机构诊疗所发生的费用(急诊、西安市境外就诊除外);

(4)应当由第三人负担的医疗费用;

(5)自残、自杀、性病(艾滋病除外)所引发的医疗费用;

(6)违反国家相关法律、法规、规定造成的伤害所发生的费用。

2、《陕西省医疗服务项目价格(2011版)》中不予报销的费用

(1)不予报销费用的综合医疗服务类项目。

①挂号费、体检费、院外会诊费等(医联体远程会诊费除外);

②超标准床位费(超过普通病房2人间);

③救护车费、取暖费、空调降温费;

④基本公共卫生服务项目;

⑤尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理(包括死婴处理)费。

(2)不予报销的医技、临床诊疗类项目。

①尸体化学防腐处理费;

②眼镜配置费;

③口腔美容修复术的费用,如牙齿漂白术、牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用;

④除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用;

⑤保健性的营养疗法及物理治疗项目的费用;

⑥眼科准分子激光治疗仪的治疗费用;

(3)不予报销的诊疗设备、材料。

①义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用;

②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如:各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用;

③埋藏式自动复律除颤器(ICD)的费用;

④镇痛泵及镇痛泵的费用;

⑤各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用;

⑥各种科研性、临床验证性的一次性医用材料。

(4)不予报销的其它诊疗项目。

①各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形(斜视、脊柱侧弯、“O”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外)等项目的费用,如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥等项目的费用;

②性功能障碍和各种不育(孕)症的诊疗费用及计划生育手术的费用;

③毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

(三)严格实行参合农民住院转诊制度。

我省全面启动分级诊疗工作,结合运用医疗、医保、医药等手段,逐步形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局,原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构(社区卫生服务中心〔站〕、镇卫生院、一级医院)接受首次诊查。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。同级医疗机构间转诊视为有下级转诊。急危重症患者可以越级向上转诊。同一种疾病当年再次入住同一医院不须转诊,常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿,孕产妇,精神病,重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

对于基层医疗机构可以诊治的病种上转,或没有按规定办理转诊直接到二、三级医疗机构住院的,报销比例降低20个百分点。按规定下转且在72小时内入院的患者,起付线连续计算,不重复收取。

住院转诊时限以入院时间为准。

(四)深化支付方式改革。

继续扩大住院总额预付试点,按照“年度预算、年终决算、节余奖补、超支分担”的方式,通过建立协商机制,合理确定各医疗机构年度预算,不断完善考核体系及相关制度,确保住院总额预付不断推进。对未实行总额预付的定点医疗机构实行诊次平均费用控制,超过控制标准费用的补偿资金由医疗机构和新农合基金共同分担。建立全县新农合诚信等级评价制度,对新农合定点医疗机构实行分级分类管理,作为参合农民选择就诊的参考,同时评价等级与实行总额预付医疗机构的资金拨付、年终奖惩相挂钩。通过综合的管理和支付方式,有效发挥对控制费用、规范服务的促进作用。

新的运行方案从2016年1月1日起实施。

本运行方案未涉及内容,按2015年新农合补偿方案和此前其他相关文件要求执行。

附件:尊宝娱乐平台app新型农村合作医疗单病种定额付费标准

 

 

二○一五年十二月二十九日

 

附件1

450元、600元、1000元起付线单病种定额标准

序号

病种名称

定额收费标准(元)

农民自付费用定额(元)

补助金额(元)

备  注

二级医院

县内二级

市二级

县内二级

市二级

1

阴式分娩

1500

1120

1120

380

380

按照陕合疗组办发【2014】2号文件执行

2

剖宫产

3000

2200

2200

800

800

3

子宫平滑肌瘤

4000

700

1400

3300

2600

全切术

3500

650

1400

2850

2100

次全切术或剔除术

5000

700

1600

4300

3400

经腹腔镜治疗(全麻)

4

宫外孕

3500

650

1400

2850

2100

手术治疗

5000

700

1600

4300

3400

经腹腔镜治疗(全麻)

5

卵巢囊肿

3000

600

1100

2400

1900

手术治疗

3500

650

1400

2850

2100

手术治疗

4500

700

1500

3800

3000

经腹腔镜治疗 (全麻)

6

功能失调性子宫出血

3000

700

1100

2300

1900

手术治疗

7

桡骨骨折

7000

2700

3450

4300

3550

切开复位+内固定(材料最高限价3200元

8

胫骨骨折

10000

3650

4600

6350

5400

切开复位+内固定(材料最高限价4800元)

9

胫腓骨骨折

20000

7000

8700

13000

11300

切开复位+内固定(材料最高限价6800元)

10

锁骨骨折

6500

2500

3200

4000

3300

切开复位+内固定(材料最高限价2400元)

11

肱骨干骨折(单侧)

9000

3300

4200

5700

4800

切开复位+内固定(材料最高限价6400元)

12

股骨干骨折

13000

4700

5850

8300

7150

切开复位+内固定(材料最高限价6400元)

13

髌骨骨折(单侧)

5600

2200

2900

3400

2700

切开复位+内固定(材料最高限价1600元)

14

骨盆骨折

4000

1650

2200

2350

1800

 

15

骨折内固定取出  (限一个部位)

2500

1100

1450

1400

1050

 

16

脊柱内固定取出术

3200

1400

1800

1800

1400

 

17

肋骨骨折合并气胸

4000

1650

2150

2350

1850

不开胸仅做引流

18

输尿管结石

4000

700

1350

3300

2650

切开取石

19

肾盂结石

4200

700

1450

3500

2750

切开取石

20

胆结石

4200

700

1450

3500

2750

经腹腔镜治疗(全麻)

3500

600

1250

2900

2250

手术治疗

21

胆结石炎症      (含胆囊炎)

1000

450

 

550

 

非手术治疗

22

腹股沟疝

4000

700

1400

3300

2600

单侧修补术(材料最高限价1600元)

6400

800

1800

5600

4600

双侧修补术(材料最高限价3200元)

4100

700

1400

3400

2700

嵌顿疝修补术

23

急、慢性阑尾炎

4000

700

1350

3300

2650

手术治疗

24

乳腺良性肿瘤

1700

500

1000

1200

700

单侧

2000

500

1000

1500

1000

双侧

25

良性前列腺增生

6500

 

2000

 

4500

电切术

26

甲状腺良性肿瘤

2800

550

1100

2250

1700

部分切除

3400

600

1200

2800

2200

大部分切除

2700

550

1050

2150

1650

腺瘤单侧切除

3500

650

1250

2850

2250

腺瘤双侧切除

27

睾丸鞘膜积液

3000

600

1100

2400

1900

翻转术或切除术

28

痔瘘

混合痔

4000

700

1350

3300

2650

手术治疗

低位肛瘘

4200

750

1500

3450

2700

手术治疗

高位肛瘘

4500

750

1500

3750

3000

手术治疗

29

肛周脓肿

3500

650

1300

2850

2200

引流术

4500

750

1550

3750

3000

根治术

30

成人病毒性脑炎

2500

550

1000

1950

1500

轻者

31

短暂性脑缺血

2000

500

1000

1500

1000

 

32

脑梗

3300

650

1200

2650

2100

大面积除外

33

蛛网蟆下腔出血

3000

600

1100

2400

1900

 

34

胃、十二指肠球部溃疡

2500

600

1000

1900

1500

活动出血期

35

肠梗阻

2000

500

1000

1500

1000

单纯性

36

急性胰腺炎

4000

700

1350

3300

2650

内科保守治疗

37

结核性胸膜炎

2000

500

1000

1500

1000

 

38

急性甲肝

2000

500

1000

1500

1000

急性期

39

病毒性心肌炎

3000

600

1100

2400

1900

 

40

急性肾盂肾炎

1600

450

1000

1150

600

 

41

急性肾小球肾炎

1800

500

1000

1300

800

 

42

急性细菌性痢疾

1500

450

1000

1050

500

 

43

急性支气管炎   (成人)

1500

450

1000

1050

500

 

44

冠状动脉粥样硬化性心脏病

3400

700

1300

2700

2100

心肌梗塞、心功能Ⅱ级以上除外

45

Ⅱ型糖尿病伴并发症

3300

650

1250

2650

2050

合并肾病除外

46

慢性泪囊炎

3000

500

1000

2500

2000

鼻腔泪囊吻合术

47

老年性白内障

3100

550

1050

2550

2050

摘除+人工晶体(材料最高限价800元)

4100

600

1200

3500

2900

超声乳化+硬晶体(材料最高限价1200元)

48

翼状胬肉

1000

350

 

650

 

单侧手术治疗

1300

350

700

950

600

双侧手术治疗

2500

 

900

 

1600

单侧手术治疗+角膜干细胞移植

49

原发性急性闭角型青光眼

3500

500

1100

3000

2400

手术治疗

50

慢性鼻炎、鼻息肉

2000

400

800

1600

1200

经鼻内镜手术

51

慢性上颌窦炎(单侧)

2600

500

1000

2100

1600

鼻内窥镜手术(含鼻甲切除、鼻息肉摘除手术)

慢性上颌窦炎(双侧)

3600

550

1200

3050

2400

52

鼻中隔偏曲矫正术

2000

400

800

1600

1200

 

53

小儿支原体肺炎

1800

400

700

1400

1100

 

54

小儿病毒性脑炎

2000

400

800

1600

1200

 

55

小儿急性化脓性扁桃体炎

1100

350

 

750

 

 

56

小儿上呼吸道感染

1000

350

 

650

 

 

57

小儿支气管肺炎

1800

400

700

1400

1100

 

58

婴幼儿腹泻

800

315

 

485

 

 

59

激光泪道

 

 

 

400

400

门诊治疗      一次性补偿


附件2

300元起付线单病种定额标准

序号

病种名称

定额收费标准(元)

农民自付费用定额(元)

补助金额(元)

备  注

一级医院

一级医院

1

阴式分娩

1000

620

380

按照陕合疗组办发【2014】2号文件执行

2

剖宫产

2700

1900

800

 

3

子宫平滑肌瘤

2500

350

2150

全切术次全切术或剔除术

4

宫外孕

2500

350

2150

手术治疗

5

卵巢囊肿

2300

350

1950

手术治疗

2700

450

2250

手术治疗

6

稽留流产

600

350

250

 

7

桡骨骨折

5600

2000

3600

切开复位+内固定(材料最高限价3200元)

8

胫骨骨折

7800

2700

5100

切开复位+内固定(材料最高限价4800元)

9

胫腓骨骨折

8800

3000

5800

切开复位+内固定(材料最高限价6800元)

10

锁骨骨折

5300

1900

3400

切开复位+内固定(材料最高限价2400元)

11

肱骨干骨折(单侧)

7100

2450

4650

切开复位+内固定(材料最高限价4000元)

12

股骨干骨折(单侧)

10500

3500

7000

切开复位+内固定(材料最高限价6400元)

13

髌骨骨折(单侧)

4600

1650

2950

切开复位+内固定(材料最高限价1600元)

14

骨盆骨折

3200

1250

1950

 

15

骨折内固定取出(限一个部位)

1800

800

1000

 

16

脊柱内固定取出术

2800

1100

1700

 

17

肋骨骨折合并气胸

3000

1150

1850

不开胸仅做引流

18

胆结石

2800

350

2450

手术治疗

19

胆结石炎症(含胆囊炎)

800

350

450

非手术治疗

20

腹股沟疝

3200

400

2800

单侧修补术(材料最高限价1400元)

3300

400

2900

嵌顿疝修补术

21

急、慢性阑尾炎

2700

350

2350

手术治疗

22

慢性阑尾炎急发

600

300

350

非手术治疗

23

乳腺良性肿瘤

1500

350

1150

单侧

24

痔瘘

混合痔

3000

350

2650

手术治疗

低位肛瘘

3500

400

3100

手术治疗

高位肛瘘

4000

450

3550

手术治疗

25

肛周脓肿

3000

350

2650

引流术

4000

450

3550

根治术

26

成人病毒性脑炎

1800

350

1450

轻者

27

短暂性脑缺血

1200

320

880

 

28

脑梗

1900

350

1550

大面积除外

29

高血压Ⅱ级以上

1000

320

680

 

30

胃、十二指肠球部溃疡

1800

350

1450

活动出血期

31

急性甲肝

1500

320

1180

急性期

32

病毒性心肌炎

2200

350

1850

 

33

支气管肺炎(成人)

700

300

400

 

34

慢支急发

800

300

500

伴轻微肺气肿、肺心病

35

急性胃肠炎

750

300

450

 

36

急性肾盂肾炎

800

300

500

 

37

急性肾小球肾炎

1000

320

680

 

38

急性细菌性痢疾

900

320

580

 

39

急性支气管炎(成人)

800

300

500

 

40

慢性扁桃体炎

700

230

470

 

41

小儿支原体肺炎

1000

240

760

 

42

小儿急性化脓性扁桃体炎

800

230

570

 

43

小儿上呼吸道感染

750

230

520

 

44

小儿支气管肺炎

900

240

660

 

45

婴幼儿腹泻

600

210

390

 


附件3

200元起付线单病种定额标准

序号

病种名称

定额收费标准(元)

农民自付费用定额(元)

补助金额(元)

备  注

一级医院

一级医院

1

阴式分娩

1000

620

380

按照陕合疗组办发【2014】2号文件执行

2

剖宫产

2700

1900

800

 手术治疗

3

稽留流产

560

200

360

 

4

桡骨骨折

5400

1850

3550

切开复位+内固定(材料最高限价3200元)

5

胫骨骨折

7500

2500

5000

切开复位+内固定(材料最高限价4800元)

6

胫腓骨骨折

8500

2850

5650

切开复位+内固定(材料最高限价6800元)

7

锁骨骨折

5100

1750

3350

切开复位+内固定(材料最高限价2400元)

8

髌骨骨折

4500

1550

2950

切开复位+内固定(材料最高限价1600元)

9

骨折内固定取出(限一个部位)

1600

680

920

 

10

脊柱内固定取出术

2100

800

1300

 

11

肋骨骨折合并气胸

3000

1100

1900

不开胸

仅做引流

12

胆结石

2600

300

2300

手术治疗

13

胆结石炎症(含胆囊炎)

610

210

400

非手术治疗

14

腹股沟疝

2800

250

2550

单侧修补术(材料最高限价1600元)

3000

300

2700

嵌顿疝修补术

15

痔瘘

混合痔

2800

280

2520

手术治疗

低位肛瘘

3000

300

2700

手术治疗

高位肛瘘

3500

310

3190

手术治疗

16

肛周脓肿

2800

280

2520

引流术

3000

300

2700

根治术

17

成人病毒性脑炎

1800

250

1550

轻者

18

短暂性脑缺血

1150

210

940

 

19

脑梗

1600

240

1360

大面积除外

20

高血压Ⅱ级以上

900

200

700

 

21

胃、十二指肠球部溃疡

1700

240

1460

活动出血期

22

急性甲肝

1500

240

1260

急性期

23

病毒性心肌炎

2200

260

1940

 

24

支气管肺炎(成人)

600

200

400

 

25

慢支急发

600

200

400

伴轻微肺气肿、肺心病

26

急性胃肠炎

600

200

400

 

27

急性肾盂肾炎

700

200

500

 

28

急性肾小球肾炎

900

200

700

 

29

急性细菌性痢疾

850

200

650

 

30

急性支气管炎(成人)

600

200

400

 

31

急、慢性阑尾炎

2200

260

1940

 

32

慢性阑尾炎急发

600

200

400

 

33

急、慢性扁桃体炎

600

140

460

 

34

小儿支原体肺炎

900

160

740

 

35

小儿急性化脓性扁桃体炎

700

150

550

 

36

小儿上呼吸道感染

600

140

460

 

37

小儿支气管肺炎

700

150

550

 

38

婴幼儿腹泻

500

140

360

 


附件4

150元起付线单病种定额标准

序号

病种名称

定额收费标准(元)

农民自付费用定额(元)

补助金额(元)

备  注

一级医院

一级医院

1

阴式分娩

1000

620

380

按照陕合疗组办发【2014】2号文件执行

2

骨折内固定取出(限一个部位)

1500

550

950

 

3

脊柱内固定取出术

1900

700

1200

 

4

胆结石炎症(含胆囊炎)

610

150

460

非手术治疗

5

慢性阑尾炎急发

610

150

460

非手术治疗

6

痔瘘

混合痔

1300

160

1140

手术治疗

低位肛瘘

1600

200

1400

手术治疗

高位肛瘘

2000

200

1800

手术治疗

7

肛周脓肿

1400

175

1225

引流术

1900

200

1700

根治术

8

成人病毒性脑炎

1700

200

1500

轻者

9

短暂性脑缺血

1000

170

830

 

10

脑梗

1300

160

1140

大面积除外

11

高血压Ⅱ级以上

700

150

550

 

12

胃、十二指肠球部溃疡

1600

200

1400

活动出血期

13

急性甲肝

1400

175

1225

急性期

14

病毒性心肌炎

2000

200

1800

 

15

支气管肺炎(成人)

500

150

350

 

16

慢支急发

600

150

450

伴轻微肺气肿、肺心病

17

急性胃肠炎

500

150

350

 

18

急性肾小球肾炎

850

150

700

 

19

急性细菌性痢疾

700

150

550

 

20

急性支气管炎(成人)

500

150

350

 

21

急、慢性扁桃体炎

600

105

495

 

22

小儿支原体肺炎

700

120

580

 

23

小儿急性化脓性扁桃体炎

550

105

445

 

24

小儿上呼吸道感染

500

105

395

 

25

小儿支气管肺炎

550

105

445

 

26

婴幼儿腹泻

500

105

395

 

单病种报销有关规定:

1、凡确定为住院单病种的,患者入院时只须足额交纳自付费用,定点医疗机构严格控制费用在定额标准以内,超额由医疗机构自行负担,结余归医疗机构,严禁让患者门诊交费。

2、单病种执行率不得低于该病种住院病例数的60%。

3、一级卫生院对部分住院总费用达不到单病种定额补偿标准时,仍应执行单病种报销,具体计算方法为:实际发生的费用减去单病种患者自付定额费用,患者只需交纳个人定额自付部分,剩余部分纳入合料报销。

4、表中所列骨科病种,补助金额已按外伤70%打折。

5、骨科材料、眼科晶体、疝气补片的医用材料费实行最高限价,如实际费用高于或等于最高限价的,按规定的最高限价予以报销,高出限价标准的费用合疗基金不予支付,如实际价格低于最高限价的,按实际费用予以报销。 

 

主题词:卫生  农村  医疗  方案  通知

抄送:市合疗办,县新农合管理委员会成员单位,

县新农合经办中心,各定点医疗机构。

尊宝娱乐平台app新型农村合作医疗管理委员会                   2015年12月29日印发

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